様式第2号の3　障害診断書(第3条関係)
(Ａ3判)
　	
　	障害	精神障害
内部障害	診断書	　	⑧　現在症
　(1)　精神所見
　
　
　	　	
	ふりがな
氏名	
　　年　月　日生
	男　・　女				
	住所	本人の発病時の職業	　
　	家庭の職業	　				
							　(2)　日常生活状況
　　イ　家庭及び社会生活についての具体的な状況	　　ロ　日常生活能力の程度(該当するものを選んで、どれか一つを○で囲んでください。)
　　　(イ)　精神症状を認めるが、社会生活は普通にできる。
　　　(ロ)　精神症状を認め、家庭内での日常生活は普通にできるが、社会生活はできない。
　　　(ハ)　精神症状を認め、家庭内での日常生活は普通にできるが、時に応じて介護が必要である。
　　　(ニ)　精神症状を認め、身のまわりのことはかろうじてできるが、通常な介護が必要である。
　　　(ホ)　精神症状を認め、身のまわりのことは全くできない。		
	①　障害の原因となつた傷病名	②　合併症	その他の身体障害の状態を含む。					
	③　①のため初めて医師の診断を受けた日及びその医療機関名	　年　月　日(医療機関名)					
	④　この診断書を書いた医師の初診日　　　　年　月　日					
	⑤　傷病が起こつた日(症状が固定して治療の効果が期待できない状態になつた日を含む。)	　　　　　　　推定
　年　月　日　　　　将来再認定の要　　有・無
　　　　　　　確認
　　　(傷病状態の持続期間)　　年　　月					
	⑥　本人歴
　(1)　発育・養育歴					
	　(2)　教育歴					
	　(3)　職歴		　(3)　身体所見(神経学的所見を含む。)
　	　(4)　臨床検査(心理テストを含む。)		
	⑦　現病歴(陳述者より聴取)
　	陳述者の氏名	患者との続柄	　					
	　(1)　発病以来の症状と経過
　　　　　初診日から3年を経過した日の症状　
　
　(2)　発病以来の治療歴		⑨　予後、見通し等
　		
			⑩　精神障害者保健福祉手帳の所持の有無　有(手帳番号　　　　)・無		
			　上記のとおり診断します。
　　年　　月　　日
　　　病院又は診療所の名称
　　　所在地
　　　診断担当科名
医師氏名　　　　　　　　　　印		
	(病院名)
(1)
　
(2)

(3)

(4)	(治療期間)
　年　月から
　年　月まで
　年　月から
　年　月まで
　年　月から
　年　月まで
　年　月から
　年　月まで	(入院・外来)

	(病名)
　
　
　
　	(主な療法)
　
　
　
　	(備考)